제왕절개만출술, 제왕절개술의 일종으로 봐야..A보험사, 결국 보험금 지급 결정

출산한 산모와 아기. [사진=픽사베이 제공]
출산한 산모와 아기. [사진=픽사베이 제공]

[라이센스뉴스 정재혁 기자] 최근 일부 보험사가 제왕절개술을 받은 보험가입자에게 다소 황당한 이유로 보험금을 지급하지 않으려 한 사실이 발각돼 소비자들의 주의가 요구된다.

6일 보험업계에 따르면 A손해보험사는 최근 제왕절개술을 받고 수술보험금을 청구한 고객에게 ‘제왕절개만출(娩出)술’이 아니라는 이유로 보험금을 지급하지 않으려다가, 고객의 담당 설계사가 문제를 제기하자 결국 보험금을 지급했다.

제왕절개술이란 임신부의 배를 절개한 뒤 자궁을 일부 절개하고 절개 부위를 통해 태아를 꺼내는 수술을 말한다. 제왕절개만출술은 보험약관과 수가코드 목록 등에 명시돼 있는 용어인데, 제왕절개술과 사실상 같은 용어로 통한다는 게 보험업계 관계자들의 설명이다.

하지만 A손보사는 고객이 보험금 청구를 위해 제출한 진단서(또는 수술확인서)에 제왕절개만출술이 아닌 제왕절개술로 기재돼 있다는 이유로 보험금 지급을 거부했다.

실제로 A손보사 약관에는 보험금을 지급하지 않는 사유로 ‘피보험자가 임신, 출산, 산후기로 수술한 경우(단, 제왕절개만출술은 보상합니다)’가 명시돼 있긴 하다. 즉, 언뜻 보기엔 약관대로 진단서에 제왕절개만출술로 기재돼 있어야만 보험금을 지급하는 것이 타당해 보인다.

문제는 A손보사의 이러한 논리가 통상적이지 않다는 점이다. 제왕절개술은 구체적으로 ‘제왕절개술 및 자궁적출술’과 ‘제왕절개만출술’로 구분되며, 두 수술 모두 급여 대상이다.

제왕절개술을 보장하는 ‘1-5종 수술비 특약’은 주로 생명보험사에서 취급해 왔는데, 해당 특약은 제왕절개술을 굳이 제왕절개술 및 자궁적출술과 제왕절개만출술로 구분하지 않고 1종 수술로 보상해 왔다.

이 수술비 특약이 인기를 끌자 손보사들도 가져와 팔기 시작했다. 다수의 손보사는 해당 특약의 손해율 상승을 우려해 제왕절개를 ‘보험금을 지급하지 않는 사유’에 포함시켰으나, A손보사는 ‘단, 제왕절개만출술은 보상합니다’라는 단서 문구를 약관에 넣었다.

타 손보사들과 달리 A손보사는 제왕절개를 보상해준다는 것을 차별점으로 삼아 판매에 열을 올린 것으로 풀이된다. 실제 보험대리점(GA) 소속 설계사들도 A보험사가 해당 수술비 특약 판매를 시작했던 지난해 3월 ‘제왕절개를 보장한다’는 점을 적극 어필했던 것으로 기억하고 있었다.

이와 관련, 한 GA 설계사는 “영업 현장의 설계사들 입장에선 고객들에게 상품 가입을 권유할 때 ‘제왕절개를 보장한다’고 설명하지, ‘제왕절개술 및 자궁적출술’은 보장하지 않고 ‘제왕절개만출술’만 보장한다고 설명하지 않는다”고 말했다.

이어 “A보험사가 이제 와서 ‘제왕절개만출술’만 보장한다는 논리를 펼치는 것은 결국 해당 상품을 판매한 많은 설계사들을 거짓말쟁이로 만드는 것”이라고 덧붙였다.

한편, A손보사는 ‘1-5종 수술비 특약’에 대해 금융당국에서 가입자들의 모럴해저드를 조장한다는 지적이 나오자 4월부터 판매를 중단했다. 

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